兒童基本資料
編號：
1.兒童姓名：
/ 幼兒園：
班級：
2.性別：
男生
女生 / 3.出生日：
4.兩位家長的最高教育程度：
國中（含以下）
高中或高職
專科或大學
碩士以上
4.是否早產：
無
是，有早產
5.出生情形：
自然產
剖腹產
6.發展情形：
無發展遲緩
疑似發展遲緩
發展遲緩
7.發展遲緩證明或手冊為：
動作遲緩
語言理解遲緩
語言表達遲緩
認知遲緩
社會情緒遲緩
感覺統合障礙 其他：
8.是否領有身心障礙手冊？：
無
有 領身心障礙手冊
9.身心障礙手冊類別是？：
肢體障礙
智能障礙
自閉症
染色體異常
多重障礙
聽障 其他：
10.是否接受早期療育？：
無
是
11.是否接受認知彈性的療育課程？：
無
有
以下請勾選您小孩的況狀
12.對新情境感到煩躁不安：
從不
有時
經常
13.難以適應新認識的人（如保母、老師、朋友）：
從不
有時
經常
14.對計畫、作息改變煩躁不安（如日常活動、路線改變）：
從不
有時
經常
15.需要花較長時間適應新環境、新情境（如拜訪遠親、新朋友）：
從不
有時
經常
16.容易被噪音、光線明暗或某些氣味困擾：
從不
有時
經常
17.被環境變化所困擾（如新家具、物品被動過、新衣服…）：
從不
有時
經常
18.對於活動改變有困難適應：
從不
有時
經常
19.在不熟悉的社交活動中無法融入（如生日聚會、野餐、度假聚會）：
從不
有時
經常
20.抗拒日常作息、食物、地點等改變：
從不
有時
經常
21在擁擠、繁忙的情況下（如大量噪音、大型活動或很多人），容易不知所措或感到過度刺激：
從不
有時
經常
22.對事物的選擇或意見會非常堅持無法改變：
從不
有時
經常
施測單位：
/ 施測者：
24.9.27.01